Esitelmä SOTE-seminaarissa 16.2.2023
Sote-uudistus
Sote on mielestäni ollut välttämätön uudistus. On saatu laajempi
yhtenäinen alue palvelujen järjestämiseksi, on integroitu perus-, erikois-
ja sosiaalipalvelut sekä turvattu yhtenäinen päätös alueen resurssien
jakamisesta. Soten perusteella voidaan palvelujärjestelmän painopistettä
siirtää peruspalvelujen suuntaan, kun asiantuntija-arviot ovat toistuvasti
kritisoineet järjestelmäämme kansainvälisesti katsoen poikkeuksellisen
sairaalavaltaiseksi.
Yhtenäisellä päätöksenteolla voidaan resursseja ja panopisteitä todella
siirtää peruspalveluihin, jotka sekä auttavat hoitoon pääsyssä ja
jälkihoidossa että parhaiten kansanterveyden edistämisessä. Hyvällä
tietojärjestelmällä voidaan sekä parantaa potilaiden hoitoa että tunnistaa
niin asiakkaiden kuin alueen väestöryhmien terveysriskejä.
Terveyspolitiikkamme tavoitteena on 1. kansanterveyden parantaminen
ja 2. terveyserojen kaventaminen. Näihin molempiin sote vaikuttaa paljon
vähemmän kuin yleisesti luullaan. Soten tavoitteena on potilaiden
parempi hoito ja yhdenvertainen hoitoon pääsy. Itse kansanterveyteen
terveydenhuolto vaikuttaa vain varsin rajallisesti. Kansainvälisesti on
arvioitu sen vaikutuksen ennenaikaiseen kuolleisuuteen olevan vain
10–20 prosenttia. Ja näin ollen vaikutus myös terveyseroihin on vähäinen.
Taudit ja terveyserot vähenevät kovin vähän hoitamalla; niiden synty ja
syyt ovat terveydenhuollon ulkopuolella!
Tautien ehkäisyn potentiaali
Kansanterveytemme kuvaa säätelevät keskeisesti eräät krooniset
tarttumattomat taudit. Niiden osuus kuolleisuudesta on jopa
maailmanlaajuisesti noussut 74 prosenttiin, ja meillä niiden osuus on vielä
paljon enemmän. Ne ovat myös sairauksia, jotka aivan olennaisesti
kuormittavat sote-järjestelmää. Näiden tautien syistä on erittäin vahva
kansainvälinen tutkimusnäyttö: Näiden nykyisten kansantautien syytekijät
liittyvät olennaisesti eräisiin elintapoihin. Ne ovat siis pitkälti
elintapasairauksia. Ongelmana tautien ehkäisyssä ei enää ole, mitä pitäisi
tehdä, vaan miten se tehdään!
Fyysisten sairauksien puolella WHO:n terveysohjelman pääkohteita ovat
sydän- ja verisuonitaudit, syöpäsairaudet, krooniset keuhkotaudit ja
diabetes. Useimpien näiden kohdalla tutkimusnäyttö antaa vahvan
pohjan tautien ehkäisylle suuntaamalla toiminta riskikäyttäytymiseen.
WHO:n ohjelmassa avainasemassa tässä ovat ravinto, liikunta, tupakointi
ja alkoholi. Muitakin tekijöitä on toki vaikuttamassa, mutta näiden
elintapa-asioiden rooli tautien synnyssä ja ehkäisymahdollisuuksissa on
meilläkin aivan keskeinen.
Ehkäisyn potentiaali näihin elintapoihin vaikuttamalla on suuri. WHO on
todennut, että jopa 90 prosenttia tyyppi 2 diabeteksesta ja 80 prosenttia
vakavista sydän- ja verisuonitaudeista voitaisiin ehkäistä yksinkertaisilla
ravinto-, liikunta- ja tupakointimuutoksilla. Suomalaisessa tunnetussa
diabeteksen ehkäisytutkimuksessa voitiin keski-ikäisilläkin pitkäaikaisesti
ehkäistä 60 prosenttia uusista diabetestapauksista yksinkertaisilla ravinto-
ja liikuntamuutoksilla. Ja Pohjois-Karjala projektin viitoittamat ravinto- ja
tupakointimuutokset ovat noin 30 vuodessa johtaneet yli 80 prosentin
laskuun työikäisten vuotuisten sydänkuolemien määrässä. Väestön
geneettinen tausta ei tänä aikana ole muuttunut, mutta erityisesti ravinto
ja tupakointi ovat!
Ehkäisyn lajit
Tautien ehkäisyssä on kaksi tunnettua strategiaa: 1. korkean riskin
strategia ja 2. väestöstrategia. Korkean riskin strategia merkitsee
asiakkaiden riskitekijöiden toteamista sekä sen perusteella toimenpiteitä
riskitekijöiden vähentämiseksi. Tämä on sote-järjestelmän tärkeää
tehtävää, ja siinä voi hyvä tietojärjestelmä auttaa paljon. Tällaisella työllä
voidaan pelastaa potilaan henki.
Väestöstrategia taas ei vaadi yksilöiden seulomista eikä kustannuksia
vaativia palveluja. Siinä laaja-alaisella terveyden edistämisellä ja
terveyspolitiikalla (mm. lainsäädännöllä) vaikutetaan koko väestön
elintapoihin, ja juuri riskikäyttäytymiseen. Sekä teoria että käytäntö
osoittavat tämän strategian suuren potentiaalin ja
kustannusvaikuttavuuden.
Yksilöstrategia vaatii kalliita palveluja ja kohdistuu sittenkin aika
rajalliseen määrään hyvin korkeariskisiä ihmisiä, kun taas
väestöstrategialla voidaan huokealla vaikuttaa laajoihin väestöryhmiin,
joilla kuitenkin on kohtalainen riskitaso. Tiedetään, että suhteellisen
pienetkin muutokset esimerkiksi koko väestön veren
kolesterolipitoisuudessa tai verenpainetasossa vähentävät tauteja
enemmän kuin suurehkotkin kalliilla palveluilla aikaansaadut muutokset
rajallisessa potilasjoukossa.
Kenellä vastuu?
Kun tautien ehkäisyssä puhutaan elintavoista, kysytään usein, kenellä
vastuu: yksilöllä vai yhteiskunnalla? Vastaukseni on, että molemmilla.
Yksilöllä on aina oma vastuunsa. Amerikkalainen terveysguru Ernst
Wynder korosti, että ”kukaan ei voi pitää sinun terveydestäsi parempaa
huolta kuin sinä itse!”
Tämä on kuitenkin vain mitalin toinen puoli. Elintapamme ovat hyvin
vahvasti sidoksista ympäristöömme – sosiaaliseen ja fyysiseen. Se mitä
syömme, riippuu paljolti elintarvikkeiden koostumuksesta,
markkinoinnista, joukkoruokailun annoksista sekä myös
ravintokulttuuristamme, joka kuitenkin muuttuu jatkuvasti. Sama koskee
myös tupakointia, alkoholia ja liikuntamahdollisuuksia.
Niinpä terveyden edistäjien fraasi vuoden 1986 WHOn Ottawan
terveyden edistämisen konferenssin jälkeen on ollut ”tehdä terveellinen
vaihtoehto helpoksi”. Tämä ei ole pakottamista vaan myönteistä
edistämistä ikään kuin luonnostaan ja myös terveyserojen kaventamista.
Kun puhutaan vastuusta, on erikseen muistettava lapset ja nuoret. Ei kai
voida tosissaan väittää, että vastuu olisi heillä. Kyllä se on kodilla, koululla
ja yhteiskunnalla!
Kun edellä puhuttiin väestöstrategian vaikuttavuudesta
epidemiologisessa mielessä, niin sen toinen suuri etu on, että pysyvien
elintapamuutosten onnistuminen on aina helpompaa koko yhteisön
mukana. Tämähän oli myös Pohjois-Karjala projektin perusta.
Positiivista vai negatiivista viestiä?
Peruspsykologia sanoo, että positiivinen viesti on tehokkaampi, ja se
pitäisi muistaa terveyden edistämisessä. Puhumme savuttomuudesta,
sydänystävällisestä ruokavaliosta, liikunnan ilosta ym.
Asia ei kuitenkaan ole aivan suoraviivainen. Usein tarvitaan sysäys
muutokseen. Sellainen voi olla sairaustapaus lähellä, omat oireet tai
vaikka lääkärin reipas kehotus. Lääkärin tulee olla hienotunteinen, mutta
monesti potilaat odottavat suoraa puhetta. (Professori Maccobyn tarina
muulista)
Tieto omasta tai yleensä riskistä merkitsee tietysti negatiivista viestiä.
Tämä voi monesti herättää, mutta olennaisen tärkeää on liittää viestiin
tieto siitä, miten omalla toiminnallaan ja elintavoilla voi riskiä vähentää.
Eli tarvitaan neuvoja ja tukea halukkaille.
Ahdistaako tieto – terveyden edistäjä peikko vai sankari?
Usein kuulee sanottavan, että terveystieto ahdistaa, syyllistää ja että
terveyden edistäjä on peikko, joka stressaa tai holhoaa ihmisiä.
Terveystietoa vodaan toki esittää monella tavalla, mutta ei kai nykyaikana
oikean tiedon levittämistä voida pitää vääränä. Se on kyllä
asiantuntijoiden tärkeää tehtävää.
En ole aikoihin tavannut terveysasiantuntijaa, jonka puhe olisi
syyllistävää. Professori Pertti Hemanus sanoi aikoinaan, että syyllisyyden
tunne on korvien välissä, kun oikea tieto kolahtaa. Eikä terveyden
edistäminen ole holhoamista vaan tietoa ja ohjeita ihmisille, jotka
haluavat terveyttä, niin kuin ihmiset yleensä.
Terveyden edistäjää sanotaan myös sankariksi. Kun kirurgi voi veitsellään
pelastaa yhden potilaan hengen, hyvällä terveyden edistämisellä voidaan
pelastaa tuhansien ihmisten henki. Ongelma tietysti on, että tällaisten
ihmisten osoittaminen on vaikeaa.
Kun puhutaan terveystiedosta, on hyvä ottaa esille ihmisten hämmennys
tiedon tulvasta ja erilaisista viesteissä, niin iltapäivälehdissä kuin somessa.
Ongelmana on, että vanhat tiedot eivät myy. Media kaipaa poikkeavia
viestejä, joissa usein on myös kaupallista taustaa tai vaan sensaation
tavoittelua.
Niin vaikeaa kuin se onkin, ihmisten tulisi ymmärtää, että ei pidä juosta
hälyuutisten mukana. Olennaiset terveysohjeet ovat muuttuneet
yllättävän vähän, ja ne saa parhaiten asiantuntijaryhmien suosituksista. Ei
kannata stressata itseään jatkuvilla uusilla ohjeilla tai terveysmittauksilla,
vaan ottaa yksinkertaiset, tutut terveelliset elintavat pysyväksi
myönteiseksi tavaksi.
Keppiä vai porkkanaa terveyspolitiikassa?
Porkkana merkitsee myönteistä terveyskasvatusta, terveyttä edistäviä
palveluja ja terveellisten tuotteiden halvempia hintoja. Keppi taas
merkitsee rajoittavia säädöksiä, lakeja, haittaveroja ym. Molempia
tarvitaan!
Myönteisiä porkkanoita eri tavoilla halutaan – ja tarvitaan. Paradoksi on
kuitenkin, että vähemmän miellyttävät rajoitukset, varsinkin juurin lakien
muodossa, ovat usein paljon tehokkaampia ja halvempia.
Liikennepolitiikalla tai tupakkalainsäädännöllä on viime vuosikymmeninä
pelastettu satoja tuhansia henkiä ja varsin halvalla.
Terveyskasvatus, niin tärkeää kuin se onkin, vaikuttaa vain taustalla.
Vaikuttavinta terveyskasvatus on silloin, kun terveystiedon lisäksiannetaan konkreettisia muutosohjeita ja keskitytään rajalliseen määrään
strategisia tavoitteita. ”Less is more!”
Mielellämme haluaisimme nähdä terveyttä edistävät tuotteet
halvempina. Mutta Tuotteiden hinnat riippuvat taas kustannuksista, eikä
valtiolla ole varoja laajamittaiseen subventointiin tai esim. personal
trainer -palveluihin kaikille.
Ajankohtainen esimerkki on lihavuuden torjunta. Ylipainoisia on
suomalaisista jo kaksi kolmesta ja lihavia joka neljäs. Ja lihominen jatkuu,
aiheuttaen yhä suurempaa kansanterveydellistä haittaa ja painetta sote-
palvelujärjestelmälle. Näin on siitä huolimatta, että tiedotusvälineet ovat
täynnä painonhallintaohjeita, laihdutusohjelmia on paljon ja
laihdutusyritykset ovat yleisiä.
Asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että väestön lihomisen taustalla on
ruokaympäristön suuri muutos. Geneettinen taustamme ei ole
muuttunut. Niinpä monessa maassa yritetään saada säädöksiä
terveemmän ruokaympäristön puolesta ja esimerkiksi sokeriveron
tapaista haittaveroa runsaasti sokeria sisältäville tuotteille. Se ei maksaisi
mitään, mutta toisi valtiolle kaivattuja lisätuloja.
Tällainen rajoittava terveyspolitiikka koskee erityisesti tupakkaa,
alkoholia, liikennettä ja ravintoa. Vaikka se on halpaa ja vaikuttavaa, se on
usein poliittisesti vaikeaa – ja toki toimien tulisi olla oikeansuhteisia ja
riittävästi väestön hyväksymiä. Esimerkiksi tupakointia rajoittavalla
toiminnalla on vahva väestön tuki, ja mm. runsaasti sokeria sisältävien
tuotteiden haittaveroa kannattaa väestön enemmistö. Tällaisen veron
porrastuksella ajetaan myös tuotteiden koostumuksen muuttamista, mikä
on erityisen vaikuttava ja myös terveyseroja tasaava toimi.
Vaikeiden poliittisten päätösten yhteydessä viitataan usein
terveyskäyttäytymisen sosioekonomisiin taustatekijöihin, kuten
koulutukseen tai tulotasoon. Nämä ns. sosiaaliset determinantit ovatkin
tärkeitä. Mutta niihin vaikuttaminen on yleisen yhteiskuntapolitiikan asia.
Niihin vetoamalla ei saisi torjua sellaisia konkreettisia poliittisia päätöksiä, joilla tutkitusti voidaan suoraan vaikuttaa väestön elintapoihin ja sitä
kautta sairauksia ehkäisevästi.
Lopuksi
Sote oli välttämätön uudistus sairaiden ja vanhusten hoidon
parantamiseksi. Kun tilaisuuden kutsussa viitattiin Pohjois-Karjala
projektiin ja soteen, niin on vielä korostettava, kuinka projektin
suunnittelussa 50 vuotta sitten oli kaksi innovaatiota, jotka ovat
nykyäänkin ajankohtaisia ja soten kannalta keskeisiä: 1. ehkäisy ja 2.
yhteisötason interventio. Olennainen kansanterveyden muutos voi
perustua vain ehkäisyyn ja ihmisten pysyvät elintapamuutokset vain koko
yhteisön muutokseen.
Soten kannalta tämä merkitsee potilaiden hoidon ohella riittävää
panostusta ehkäisyyn niin asiakastasolla kuin koko hyvinvointialueen
yhteistyöllä, jossa sote-lain mukaan kunnilla on oma roolinsa. Vaikka
sotella on siis varsin rajallinen vaikutus kansanterveyteen, sen tulee
osaltaan tukea tautien ehkäisyä ja kansallista terveyden edistämisen työtä
– ja sitä kautta väestön terveellisiä elintapoja.
Tällainen terveystyö merkitsee paitsi sairauksien ja sitä kautta
palvelutarpeen vähentämistä myös terveempien elintapojen myötä
terveempää vanhenemista, mikä on soten kustannusten kannalta
olennainen ja ajankohtainen haaste. Väestön vanhenemisen vaikutusta
palvelutarpeeseen voidaan näin vähentää, kun palvelutarve ei riipu iästä
vaan terveydestä ja toimintakyvystä.
Se on myös mahdollista. Kun edellä Pohjois-Karjala projektin yhteydessä
viitattiin keskeisten kansantautiemme suureen vähenemiseen ja eliniän
pitenemiseen, niin lisävuodet ovat suuressa määrin myös terveitä vuosia.
Työikäisten osuus ei ole sama kuin työkykyisten osuus. Meillä on yhä
suurempi terve senioriväestö!
Kun tässä suhteessa puhutaan kansalaisten terveyden edistämisestä,
usein unohdetaan se tosiasia, että ylivoimaisesti tärkein terveyden
edistäjä ei ole sote, vaan valtiovalta lainsäädännöllä, jollaiseen on
aiemmin viitattu. Nyt kun sote-uudistus on siirtynyt kentälle, olisi taas
tilaus sitä tukevaan valtakunnalliseen terveyspolitiikkaan!