Sote-valinnanvapauslakipaketti

Eduskunnan lähetekeskustelu 10.5.2017

Käsiteltävänä on sote-uudistuksen toinen lakipaketti, joka yhdessä edellisen kanssa muodostaa yhden kokonaisuuden – sotien jälkeisen Suomen suurimman hallinnollisen uudistuksen. Uudistuksen perusperiaatteistakin on jo vuosia vallinnut huomattava yksimielisyys: eli palvelujen järjestäminen laajemmalla alueella, integroiden sekä sosiaali- että terveyspalvelut, sekä erityis- että peruspalvelut, ja siirtäen painopistettä peruspalveluihin sekä vahvistaen ennalta ehkäisyä ja terveyden edistämistä.

Uudistuksessa on tuhlattu useita arvokkaita vuosia. Asiantuntijoita ei riittävästi kuunneltu, ja erilaiset poliittiset seikkailut kärsivät haaksirikon. Nyt käsillä oleva malli järjestää palvelut maakunnan kokoisilla alueilla näyttää saavan laajan hyväksynnän.

Palvelujen järjestäminen ja rahoitus

Tämä lakipaketin toinen osa täsmentää palvelujen järjestämistä maakunnan sisällä. Tähän liittyy olennaisesti vuosi sitten tehty poliittinen ratkaisu tavasta järjestää valinnanvapaus. Kuten on yleisesti todettu, riittävä valinnan vapaus on hyvä asia ja yksityisten toimijoiden kytkeminen mukaan lisää kaivattua kapasiteettia peruspalveluihin.

Samalla on kaikille selvää, että poliittisen kompromissin seurauksena hyväksytty malli asettaa haasteita, jotka on pyritty mahdollisimman hyvin ottamaan huomioon. Esitys onkin jäntevöitynyt valmistelun kuluessa. Haasteet koskevat erityisesti integraation toteuttamista. Malli panee myös entistä suuremman tarpeen kehittää tietojärjestelmiä, jotka ovat vielä kovin vajavaiset.

Tärkeänä on tuottajien maakunnalta saama korvaus. Ns. kapitaatioperiaate on hyvä, mutta sen yksityiskohdissa on tekemistä, jotta maakunta voi hyvin ohjata palveluja ja asettaa tuottajille myös insentiivejä tautien ja ongelmien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen.

Samanlainen haaste koskee valtion rahoitusta maakunnille. Uudistuksen liikkeelle lähtö valtion rahoituksella on ilman muuta perusteltu, mutta on useita vahvoja syitä pyrkiä nopeasti maakuntien omaan verotukseen. Vasta tämä merkitsee maakunnille riittävää autonomiaa sekä antaa paineita vaikuttavaan ja tehokkaaseen toimintaan.

Maakunnan autonomia

Maakuntien itsenäisyyteen liittyy myös kysymys tasapainosta valtion ohjauksen ja maakuntien autonomian välillä. Lakiehdotus korostaa ”vahvaa valtion ohjausta”, mutta samalla on kysymys maakuntaitsehallinnosta. On ilman muuta selvää, että STMn tulee vahvalla THL:n seuranta- ja asiatuntijatiedolla sopivasti ohjata kansallista kehitystä. Samalla on yhtä tärkeää, että maakunnat voivat itse riittävän pitkälle päättää toiminnasta paikallisten olosuhteiden puitteissa. Valtion ohjaus tapahtuu luontevimmin lakiehdotuksen mukaisissa vuotuisissa valtion ja maakuntien yhteisneuvotteluissa.

Tähän liittyy myös kysymys maakuntien yhteistyöstä, erityisesti erikoispalvelujen suhteen ja yhteistyöstä yliopistosairaaloiden kanssa. Tämä yhteistyö pohjautuu erilaisiin sopimuksiin. Sen tulee tapahtua tarpeiden mukaan, eikä välttämättä lokeroida sitä ”yhteistyöalueisiin”. Esimerkkinä on Vaasan ja Seinäjoen maakuntien yhteistyövelvoite päivystysasiassa, vaikka ne ovat eri yhteistyöalueilla.

On hyvä, ettei yhteistyö- tai erva-alueista tehty valmistelun kuluessa hallinnollisia yksiköitä, vaan maakunnat voivat tarpeen mukaan tehdä yhteistyötä tavalla, jota pitävät parhaana ja josta myös keskustellaan valtion ohjauksen puitteissa.

Hallinto ja aikataulu

Palaan vielä valinnanvapauslain mukanaan tuomiin aika monimutkaisiin hallintorakenteisiin. Niiden puitteissa maakunnan pitää pystyä päätöksillään turvaamaan tärkeän integraation, mihin lakiehdotus kyllä antaa eväät. Samoin tulee näillä päätöksillä turvata riittävät lähipalvelut. On myös tärkeää, että asiakassetelien avulla voidaan turvata pienempien järjestäjien mahdollisuudet osallistua palvelutuotantoon. Hammashuollon järjestäminen taloudellisten raamien puitteissa muodostaa myös suuren haasteen.

Uudistuksen aikataulu koskien yhtiöittämistä ja uudistuksen monia toimeenpanon tehtäviä on puhututtanut. On tärkeää, että riittävät valmisteluresurssit voidaan turvata ja että ns. pilotit ja niiden rahoitus mahdollisimman suoraviivaisesti tukisivat uudistuksen toteuttamista maakunnissa.

”Liikelaitos”

Suoran valinnanvapauden sote-keskusten palveluvalikoima vaatii pohtimista – samoin kuin se, mikä jää julkiselle puolelle maakunnan liikelaitokseen. Tämä ”liikelaitos”-termi on mielestäni epäonnistunut, eikä se kriittisessä yhtiöittämiskeskustelussa anna suurelle yleisölle selvää käsitystä siitä, että kysymys on maakunnan julkisesta palvelusta.

Liikelaitos on määritelmän mukaan ”organisaatio liiketoiminnan järjestämiseksi”. Vaikka kaikki sosiaali- ja terveydenhuolto tulee järjestää taloudellisesti, en voi mitenkään hyväksyä sitä, että esim. maakunnan sosiaalityö, sairaalat tai jopa neuvolat ovat ensisijaisesti liiketoimintaa, vaan maakunnan palvelutoimintaa.

Tiedän, että taustalla on juridisia selityksiä, mutta ne tulisi voittaa niin, että voitaisiin ottaa käyttöön parempi termi kuten ”maakunnan palvelulaitos” tai ”maakunnan palvelukeskus”. Kun kansalaiset kaikkien tutkimusten mukaan arvostavat julkista terveydenhuoltoa, jota enemmistö sote-palveluista tulisi edelleen olemaan, paremmalla nimikkeellä voitaisiin vahvistaa kansalaisten luottamusta ja hyväksyntää.

Sote-säästöt?

Soten keskeisiä tavoitteita on hillitä palvelusten kustannusten kasvua eli ns. säästää. Jokainen ymmärtää, että esitetty kolme miljardia on varsin mielivaltainen luku. Mutta tosiasia on, että hyvällä sotella voidaan järjestelmä saada toimimaan tehokkaammin ja taloudellisemmin – enemmän terveyttä ja hyvinvointia samalla rahalla. Tämän keskeisenä edellytyksenä on hyvä integraatio ja painopisteen siirtäminen avohuoltoon, peruspalveluihin ja tautien ehkäisyyn.

Vaikka valinnanvapausmalli suoran valinnan ja yksityisten yhtiöiden muodossa on tässä suhteessa haasteellinen, on lakiehdotukseen kirjoitettu maakunnille hyvät eväät hoitaa asiaa säädöksillä ja korvausten edellytyksillä. Yksityisten palvelujen tuominen mukaan lisää paitsi valinnanvapautta myös peruspalvelujen kapasiteettia, mutta ei sinänsä tuo säästöä, vaan helposti päinvastoin. Sen vuoksi on jälleen tärkeää, että maakunta voi säädellä järjestelmää alueellaan niin, että toimintaa ei ohjaa yksityinen voitontavoittelu vaan maakunnan palvelujärjestelmän raamit. Kaiken kaikkiaan lakiesitys nykymuodossaan asettaa erityisen suuren haasteen maakunnissa tapahtuvaan suunnitteluun ja johtamiseen.

Tautien ehkäisy ja terveyden edistäminen

Tautien ja ongelmien ehkäisyä sekä terveyden edistämistä käsitellään lakiesityksessä niiden merkitykseen nähden varsin niukasti ja yleisellä tasolla. Tämä ei kuitenkaan saisi mitenkään vähentää tämän työn painoarvoa ja järjestämistä. Monet suuret kansantautimme ovat lääketieteellisesti katsoen hyvin pitkälle ja myöhäiseen ikään asti ehkäistävissä, kuten monet sosiaaliset ongelmat oikeilla toimilla.

Periaatteessa on kysymys kahdesta asiasta: Ensinnäkin sote-järjestelmän tulee maakunnan väestön terveystietojen perusteella suunnata ehkäisevää työtä sekä arvioida ja systemaattisesti vähentää asiakkaiden erilaisia terveysriskejä. Toiseksi kuntien tulee toteuttaa väestötason terveyden edistämistä erilaisilla politiikkapäätöksillä. Ja viimein sekä sote-järjestelmän että kuntien tulee tehdä tehokasta yhteistyötä sekä keskenään että erilaisten järjestöjen kanssa.

Lopuksi

Sosiaali- ja terveysvaliokunnalla kuten usealla muullakin valiokunnalla on käsissään valtava urakka – suuri määrä tärkeitäkin yksityiskohtia. Vaikeuksista huolimatta uudistus on nyt toteutettava. Potilaat ja asiakkaat tarvitsevat nopeampaa pääsyä lääkäriin ja peruspalveluihin. Kaikki ei tule valmiiksi, ja tulee jäämään ongelmia, jotka kuitenkin jatkossa voidaan korjata.