Kansanterveyden haasteet SOTE-murroksessa

Terveydenhoitaja –lehti 1/2015

Suomalaisten terveys ja hyvinvointi ovat kohentuneet paljon viime vuosikymmeninä. Terveelliset muutokset suomalaisten elintavoissa ovat kannattaneet. Olemme saaneet keskimäärin noin kymmenen elinvuotta lisää, ja ikääntyvä väestö on entistä terveempää. Tämä on muun muassa aiheuttanut tarpeen ja antanut mahdollisuuden eläkeiän nostamiselle.

Yleisesti ajatellaan, että elinvuosia ovat lisänneet lääketieteen ja hoitokeinojen kehitys. Näin onkin. Vaikeitakin sairauksia kyetään hoitamaan yhä tehokkaammin. Terveitä elinvuosia ovat kutenkin antaneet huomattavasti enemmän elintapojen kehitys sekä sitä tukeneet yhteiskunnan ja terveystyön tulokset.

Suomalaisten eliniän piteneminen on johtunut erityisesti sydänkuolemien vähenemisestä. Tästä noin 70 prosenttia on arvioitu johtuneen elintapojen muutoksista, erityisesti ruokavaliomme muutoksista ja tupakoinnin vähenemisestä. Kallis terveydenhuolto hoitaa lähinnä sairauksien seurauksia, ei syitä.

 Voidaanko eri osatekijöiden vaikutusta arvioida?

Usein kysytään erilaisten tekijöiden merkityksestä kansanterveytemme tai yksittäisten ihmisten kannalta. Tähän vastaaminen on vaikeaa – tai suorastaan mahdotonta. Se johtuu siitä, että terveydellä on niin monta ulottuvuutta ja asiat kytkeytyvät toisiinsa monimutkaisin vyyhdein. Jos mittarina käytetään ennenaikaista kuolleisuutta, voidaan erilaisia arvioita yhdistämällä hahmottaa vastausta.

Terveydenhuollon osuuden amerikkalainen McGinnis arvioi olevan 10 %. Näin pieneen arvioon tullaan epäilemättä, jos terveydenhuollon roolia katsotaan vain sairauksien hoidon kannalta. Sehän vaikuttaa uusimmankin kehityksen valossa  varsin vähän ennenaikaiseen kuolleisuuteen. Tätä voi valaista kahdella esimerkillä: Sydäninfarkteista huomattava osa on äkkikuolemia ja taas sairaalaan ehtineistä huomattava osa onneksi toipuu joka tapauksessa. Tupakoinnin aiheuttaman keuhkosyövän ennuste on nykyaikaisesta hoidosta huolimatta edelleen varsin huono.

Ylivoimaisesti tärkein vaikutus on elintavoilla ja niiden aiheuttamilla riskitekijöillä, kuten korkealla verenpaineella, veren korkealla kolesterolipitoisuudella, veren korkealla sokeripitoisuudella ja ylipainolla. Terveydenhuollon merkitys ja mahdollisuudet arviossa kasvavat kuitenkin huomattavasti, jos hyödynnetään erityisesti perusterveydenhuollon mahdollisuudet vaikuttaa elintapoihin ja niistä seuraaviin riskitekijöihin.

_____________________________________________

Terveydenhuolto.                             10-20 %

Perintötekijät.                                   10-30 %

Elintavat ja ympäristö.                      60-80 %

– ravinto.      30-50 %

– liikunta.     10-20 %

– tupakka.    10-15 %

– alkoholi.    10-20 %

– muu.         10-30 %

_______________________________________________

TAULUKKO: Eri tekijöiden arvioitu vaikutus ennenaikaiseen kuolleisuuteen Suomessa  (arvion pohja: McGinnis 2004, Laatikainen ym 2005, Puska 2014)

Jatkuuko kehitys?

Ei ole itsestään selvää, että eliniän piteneminen ja terveiden elinvuosien lisääntyminen jatkuvat. Se riippuu suomalaisen yhteiskunnan eli elintapojemme ja elinympäristömme kehityksestä. Esimerkiksi nuorten lihominen ja diabeteksen ylestyminen voivat hyvinkin alkaa lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa. Nyt yhteiskuntaan ilmaantuneet aktiiviset seniorit voisivat jäädä väliaikaiseksi ilmiöksi, jota seuraavat sukupolvet eivät enää pääse näkemään.

Toinen huoli on, että aiempaa pidempi terve ja aktiivinen elämä ei koske kaikkia suomalaisia. Väestöryhmien väliset erot ovat pysyneet suurina ja osin jopa kasvaneet. Yhteiskunnallisesta kehityksestä riippuu, näkyykö kahtiajakautuminen tulevaisuudessa entistä selvemmin. Osa suomalaisista sairastuu eläkeiän kynnyksellä, osan elämä jatkuu terveenä ja aktiivisena myöhäisemmälle iälle.

Kun elintavat ovat ”elintapasairauksien” synnyssä niin keskeisessä asemassa, nostetaan usein esille kysymys ihmisten omasta vastuusta. Kannammeko yksin vastuun elämästämme? Mikä on ympäristön, yhteiskunnan ja yhteiskunnallisen päätöksenteon merkitys elintavoillemme?

Äskeisessä kirjassani ”Raha tai henki” on eräänä perussanomana, että kysymys on molemmista. Kyse on sekä yksilön että yhteiskunnan vastuusta – ja ennen kaikkea niiden vuorovaikutuksesta. Ihmisillä on oma vastuunsa, ja ”kukaan ei voi pitää hänen terveydestään parempaa huolta kuin hän itse”. Toisaalta elintapamme ovat hyvin  vahvasti sidoksissa fyysiseen ja sosiaaliseen ympäristöömme.

Syömme paljolti sitä, mitä elintarviketeollisuus tekee ja mitä joukkoruokailu tarjoaa. Tästä voi ottaa esimerkiksi vaikka suolan määrän. Tupakointi ja alkoholin käyttö ovat vahvasti riippuvasta siitä, miten yleistä ja helppoa nämä tavat ovat ympäristössä. Näin on erityisesti nuorten kohdalla. Liikuntamme riippuu paljon yhdyskuntien suunnittelusta – kauppojen sijoittelusta, kevyen liikenteen väylistä, puistoista ym.

Pohjois-Karjala projektin alkuperäinen, meidän silloisten nuorten radikaalien idea oli muuttaa pohjoiskarjalaista yhteisöä eli vaikuttaa ihmisten elintapoihin yhteisön kautta. Yhteisön muuttuessa ihmisten elintavat muuttuvat sen mukana luonnostaan. Elintapojen muuttamisen paine ei näin kohdistu niin paljon yksilöön, ja myös terveserot pysyvät kurissa.

Kirjassani viittaan usein Ottawan kansainvälisen terveyskonferenssi tunnuslauseeseen vuodelta 1986: ”Make the healthy choice the easy one”. Eli terveyden edistämisen työn tavoitteena on tehdä terveelliset valinnat yhteiskunnassa riittävän helpoiksi ja luonnollisiksi valinnoiksi.

Mitä Pohjois-Karjala opetti?

Pohjois-Karjala projektin keskeinen opetus oli, että väestön elintapoihin voidaan todella vaikuttaa ja että tätä kautta kansanterveyden parantamisen mahdollisuudet ovat suuret. Helppoa se ei ole. Mutta oikealla teoreettisella viitekehyksellä ja riittävällä työllä väestön parissa muutos on mahdollista.

On tärkeää tajuta, kuinka useimmat kansantautimme ovat hyvin pitkälle ja hyvin myöhäiseen ikään asti ehkäistävissä olevia tauteja. Pitkäaikainen tupakointi vaurioittaa jokaisen tupakoijan terveyttä ja joka toinen heistä kuolee tupakointiinsa, ellei lopeta ajoissa. WHO on arvioinut, että noin 90 % tyypin 2 diabeteksesta ja noin 80 % sepelvaltimotaudista on ehkäistävissä yksinkertaisilla ravinto- liikuntamuutoksilla sekä tupakoinnin lopettamisella.

Kun nykyään käytämme yhä enemmän resursseja seurausten hoitoon ja kustannuksiin – kuten diabeteksen, päihdeongelmien tai lasten huostaanoton – on hyvä muistaa todellisen ennaltaehkäisyn potentiaali ja kustannus-vaikuttavuus. Todellinen ennaltaehkäisy ei ole sama kuin myös puheissa usein suosittu ”varhainen puuttuminen”, jota sitä toki tarvitaan.

Mikäli Pohjois-Karjalassa olisi rajoituttu vain potilaiden tai korkeariskisten hoitoon, olisivat tulokset jääneet paljon vaatimattomimmiksi – jos väestön ruokatottumukset ja tupakointi olisivat jatkuneet ennallaan. Samoin alkoholi on hyvä esimerkki. Alkoholiongelmista kärsivien usein kalliista ja vaikeasta hoidosta tai ”varhaisesta puuttumisesta” ollaan hyvin kiinnostuneita. Kuitenkin vaikuttavalla alkoholipolitiikalla voidaan vähentää kokonaiskulutusta, joka suoraan vähentäisi suomalaisten alkoholisoitumista eli alkoholiongelmista kärsivien määrää.

Elintapahaasteissa eroja

Eri elintapoihin ja riskitekijöihin vaikuttamisessa on sekä yhteisiä asioita että spesifisiä piirteitä.  Ravitsemuksessa on tapahtunut valtava kehitys, kun terveyskiinnostuksen lisääntyessä elintarviketeollisuus on voinut vastata kysyntään uusilla terveellisemmillä tuotteilla, mikä on suuresti vaikuttanut kansanterveyteen.

Tupakoinnin väheneminen on ollut hidasta, kun tapa on syvään juurtunut ja tupakoivilla on voimakas riippuvuus. Toisaalta tupakointi on niin yksiselitteisesti vaarallista tupakoiville ja ympäristölle, että tupakkatyön seurauksena on vähitellen tapahtunut suuri sosiaalinen muutos savuttomuuden suuntaan.

Moninkertaistuneen alkoholin kulutuksen kääntäminen selvään laskuun on haasteellista, kun alkoholi on syvällä kulttuurissa ja taloudessa. Valtaosa käyttäjistä on kohtuukäyttäjiä, joilla terveysriskit ovat pieniä – toisin kuin tavallisilla tupakoivilla – , ellei käyttö rupea lisääntymään. Kaupalliset vastavoimat tehokkaalle alkoholipolitiikalle ovat myös suuret.

Työn muuttumisen ja motorisoidun kulkemisen myötä fyysisen aktiivisuuden väheneminen ja ylipaino ovat nousseet suuriksi haasteiksi. Liikunnan kohdalla ei ole lainkaan kysymys tuotteesta, vaan fyysisesti aktiivisen elämäntavan edistämisestä terveyskasvatuksen ja yhdyskuntasuunnittelun keinoin.

Terveydenhuollon rooli ja sote-uudistus

Kun sote-uudistus on sekä väestölle että julkiselle taloudelle niin  merkittävä, uudistusta perustellaan usein kansanterveyden tarpeilla. Kuten edellä todettiin, terveydenhuollon vaikutus on parhaimmillaankin rajallinen ja sen päätehtävä on aina sairaiden hoitaminen. Kuitenkin hyvä sote-uudistus voi luoda järjestelmän, joka olennaisesti tukea sairauksien ehkäisemistä ja väestön terveyden edistämistä. Välttämätöntä on kuitenkin  riittävän vahva toiminta lähellä väestöä, järjestelmän vastuu koko väestön terveydestä sekä terveiden elintapojen sekä niitä tukevan ympäristön edistäminen.

Hyvän perusterveydenhuollon roolina on sekä laaja-alainen kansanterveystyö että kansalaisten terveysriskien arviointi ja korkeiden riskien alentaminen. Eli kysymys on sekä ns. väestöstrategiasta että ns. korkean riskin strategiasta. Tämä on tulevan sote-uudistuksen suuria haasteita: vahvistaa terveyden edistämistä, kansantautien ehkäisyä ja yleisten terveysongelmien hoitoa. Tällainen työ voi onnistuessaan suuresti parantaa edelleen kansanterveyttämme sekä vähentää kalliin erikoissairaanhoidon ja sairaalalaitoksen painetta.

Sote-uudistus vaatii terveydenhuollon painopisteen selvää siirtämistä nykyisestä perusterveydenhuollon suuntaan ja perusterveydenhuollon sisällöllistä kehittämistä. Resurssien painopisteen muutos on mahdollista vain isoilla integroiduilla alueilla (”terveyspiireissä”), joissa voidaan toteuttaa voimavarojen uudelleen jakoa, kun  hyvä perusterveydenhuolto vähentää erikoissairaanhoidon painetta. Sisällöllinen kehittäminen puolestaan edellyttää mm. tietojärjestelmien hyödyntämistä, toimintamallien kehittämistä, moniammatillista yhteistyötä ja johtamisjärjestelmien kehittämistä.

Tulevaisuuden haasteet

Ei ole helppoa ennustaa, mihin suuntaan suomalainen yhteiskunta, yhteiskuntapolitiikka sekä väestön terveys ja hyvinvointi tulevat kehittymään. WHO toteaa, kuinka maailmanlaajuisesti ravinto, liikunta, tupakointi ja alkoholi ovat aivan keskeiset väestön ja ihmisten terveyteen vaikuttavat tekijät. Näin on ollut myös Suomen viime vuosikymmenien kehityksessä. Ja myös tuleva kansanterveys on olennaisesti riippuvainen näiden elintapojen kehityksestä Suomessa.

Yksilön vapautta ja kaupallisuutta korostavan ilmapiirin vahvistuessa väestön terveyden ja hyvinvoinnin ylle voi tulla suuriakin vaaroja. Toisaalta olen optimisti ja uskon, että terveyden ja hyvinvoinnin merkitys kansallisen arvona tulee kasvamaan. Näin yhteisvastuu ja myös kansalaisten terveydestä huolta kantava palvelujärjestelmä säilyisivät Suomessa vahvana – tukien kansanterveyden myönteistä kehitystä.

Äskeisen kirjani hieman provokatorinen otsikko ”Raha tai henki” kuvaa monissa terveysasioissa tuttua vastakkain asettelua. Yhteiskunnan ratkaisuissa ovat usein vastakkain liiketaloudelliset ja terveydelliset  intressit. Ja monasti raha voittaa terveydeen. Tosiasiassa terveydelliset ja  taloudelliset tarpeet voidaan pitkälti sovittaa yhteen, mikäli unohdetaan lyhytnäköiset taloudelliset intressit. Pitkän päälle tämä on myös parasta  kestävää taloudellista ja sosiaalista kehitystä. Tupakoinnin dramaattinen väheneminen ei ole horjuttanut Suomen taloutta. Ja meillä on merkittävä elintarviketeollisuus,  jonka liiketoiminta perustuu yhä enemmän terveyssuositusten perusteella tuotettuihin elintarvikkeisiin.

Terveyden korostaminen tarkoittaa terveyttä tukevien ympäristöjen edistämistä terveyspolitiikan keinoin sekä sote-uudistuksessa painotusta, joka korostaa väestövastuullista perusterveydenhuoltoa. Siinä työssä ovat pätevästi koulutetut ja väestön parissa toimivat terveydenhoitajat tärkeässä asemassa.

Pekka Puska